Le concept de réversibilité en chirurgie esthétique
Par le docteur Vladimir Mitz
Le concept de réversibilité en chirurgie esthétique est devenu très intéressant ces dernières années.
En effet depuis les années 1970, un grand nombre de patients ont été opérés avec des demandes parfois forcenées: On entendait souvent des des jeunes femmes au thorax trop menu nous dire:"docteur mettez-moi des prothèses mammaires les plus grosses possible, car je veux un résultat spectaculaire!"
Ce temps est bien révolu chez des patientes qui ont passé la cinquantaine.
Certes il existe encore une demande pour la chirurgie esthétique spectaculaire comme en témoigne la mode des télés réalités et des influenceuses.
Mais l'idée d'une chirurgie esthétique plus naturelle, à la française, semble gagner du terrain. Tant mieux pour ces femmes et la société!
Il n'en reste pas moins que le retour vers l'arrière, vers un passé où l'on pourrait effacer les traces de l'opération que l'on ne supporte plus demeure très difficile dans la plupart des cas.
C'est pourquoi il m'a semblé intéressant de faire une courte revue des possibilités techniques concernant la réversibilité en chirurgie esthétique.
Définition
La réversibilité en chirurgie esthétique signifie que l'on peut annuler le résultat d'une opération avec le minimum de traces cicatricielles, et d'anomalie de forme résiduelle. Néanmoins il faut un acte chirurgical ou tout du moins un acte médical relativement agressif pour parvenir à ce résultat une fois qu'il a été choisi par la patiente.
Ce choix devient actuellement plus fréquent, comme le signalent certains confrères qui ont une expérience de la chirurgie esthétique de plus de 30 ans: Il revoit en effet les patients opérés par leurs soins voici quelques dizaines d'années, et ces patient sont demandeurs d'un retour vers un passé plus naturel, moins remarquable, et aussi plus confortable dans certains cas.
A) les opérations facilement réversibles
1) les injections diverses que propose la médecine esthétique sont relativement réversibles aujourd'hui, car les produits utilisés n’ont pas une durabilité supérieure à 2 ans en général, et même beaucoup moins pour le Botox A.
Ce n'était pas le cas autrefois où l'on injectait des huiles de silicone pour épaissir les lèvres les joues les seins ou les fesses, et qui entraînent un alourdissement des tissus en 8 à 10 ans, et parfois des infection ou des phénomènes inflammatoires beaucoup plus rapidement.
Cela était aussi le cas des injections de substances dites permanente dans les lèvres, dont le retrait n'est pas forcément facile.
a) les injections d'acide hyaluronique peuvent-être neutralisées ou diminuées par des substances telle la hyaluronidase en injection; un progrès récent dû au docteur Sandrine Seban consiste en l'application d'une pommade locale qu'elle a nommé la Topilase. Cette pommade permet la fonte percutanée de l'acide hyaluronique qui serait en excédent.
b) les injections de Botox A ont une durabilité variable de 3 à 6 mois, ce qui fait que cela reste un des produits les plus intéressants à utiliser pour faire disparaître les rides sans inquiétude de surdosage.
c) le lipofilling ou injection de sa propre graisse perd entre 50 à 70 % de son volume en 3 mois; il est possible en cas d'excédent constater de refaire une petite liposuction à la seringue pour diminuer ce volume, ou bien d'injecter une substance cortisoné qui vide les adipocytes d'une partie de leurs tissus gras.
2) l'ablation des implants mammaires anciens, où leur changement avec diminution du volume plus souvent qu' une augmentation, devient une opération très fréquemment demandée par une population féminine qui a vieilli, dont les seins se sont dégradés ou sont devenus tombants, ou bien même qui ont grossi à la suite de la ménopause.
La seule rançon de ce changement est qu'il s'agit d'une opération avec anesthésie générale, et comportant des cicatrices. C'est pourquoi je privilégie l'implantation des implants mammaires par la voie axillaire, qui certes est techniquement plus difficile et demandeuse, mais qui au moins à l'avantage d'entraîner des cicatrices qui deviennent invisibles ou à peine visibles dans les plis naturels de l'aisselle.
3) la demande d'ablation des autres implants en silicone ou en d'autres matières non résorbables est beaucoup plus rare :
- ablation d'implants de pommettes ou au niveau du menton
- ablation d'un implant fessier
- ablation et changement d'un implant de Shirakabe au niveau du nez
4) la demande d'ablation de corps étranger injectés au niveau des joues pour les regonfler est beaucoup plus difficile dans mon expérience; il faut faire des échographies avec agrandissement pour repérer avec exactitude la position de ces flaques étrangères; on essaie de les retirer par les voies naturelles(par l'intérieur de la bouche, par l'intérieur du nez)
C) les opérations très difficilement réversibles sont malheureusement relativement nombreuses.
- la silicone en flaque mal limitée injectée dans les lèvres impose une résection en bloc de la lèvre qui s'est distendue et déformée avec les éléments de silicone; il est parfois nécessaire de l'associer à un lifting de la lèvre supérieure par voie sous nasale pour rééquilibrer le centre de la bouche.
- un lifting cervico-facial mal vectorisé et qui déforme le visage, avec une bouche tirée vers l'arrière, ou des effondrements en fanons disgracieux impose une reprise chirurgicale complexe, une technique qui permet de repositionner le SMAS(muscles) en profondeur.
- des paupières exagérément diminuées provoquant un ectropion aux paupières inférieures, ou rendant impossible la fermeture de la paupière supérieure nécessitent une opération de chirurgie réparatrice avec parfois une greffe de peau.
- la demande de Fox eyes ou yeux en amande peut se solder par une déformation asymétrique qui est très difficile à corriger sauf s'il s'agit de sélectionner des fils tenseurs qui ont été placés en profondeur. Sinon il faudra faire des plasties complexes pour repositionner le coin des yeux d'une façon proportionnée et agréable.
- les comblements ratés de la vallée des larmes
Il s’agit d’un des challenges très difficiles a réussi en matière de reprise d'une chirurgie esthétique…au niveau des paupières.car la révision chirurgicale reste délicate à cause de la finesse de la peau locale, qui ne “pardonne” rien.
les reprises en matière de rhinoplastie; avec une demande très particulière chez certains hommes qui ont subi une rhinoplastie de réduction quand ils avaient 20 ans; ils demandent bizarrement de retrouver leur nez avec sa bosse d'adolescence, qui depuis l’opération réductrice a fini par leur a manquer, et cela les déstabilise psychologiquement.
Il suffit parfois d'injecter un peu d'acide hyaluronique pour leur donner satisfaction de façon temporaire, mais leur demande peut aller jusqu'à réaliser une greffe osseuse pour que leur esprit se satisfasse d'une apparence reconquise.
En conclusion,
Le concept de réversibilité en chirurgie esthétique devient de plus en plus à la mode, car il répond à une nécessaire sociétale; nos contemporains ont envie de davantage de naturel, d'une apparence de non opération esthétique pour affronter le regard des autres. Cela s'oppose à une autre population qui vise au contraire le spectaculaire et outrancier, comme dans la catégorie professionnelle des influenceurs(euses), où dans le monde de la téléréalité;
En tout cas les progrès technologiques des laboratoires qui fabriquent les prothèses mammaires où les substances que l'on injecte par la médecine esthétique visent tous à mettre sur le marché des matériaux fiables sur le long terme, et si possible faciles à retirer avec le minimum de séquelles en cas de complication.
Malheureusement, cela n'est pas donné, il reste à craindre que 5 à 10 % des patients qui ont subi une opération de chirurgie esthétique le regretteront à un moment donné ou un autre de leur vie. C'est pourquoi la consultation en chirurgie esthétique est si importante;
les motivations profondes de chacun des patients ne peuvent être évaluées que par le chirurgien qui doit opérer, et non pas par un questionnaire psychologique trop rudimentaire, ou par une consultation d'un psychologue qui n'a pas l'expérience de ce type de population.
C'est donc bien le chirurgien et lui seul qui est capable de poser une indication valable, et c'est son expérience qui le conduira à le faire le moins d'erreurs en ce domaine.
Ceux qui ont vu le film le constateront. Tom Cruise y apparaît particulièrement frais, alors que sur le tapis rouge à Cannes, il était – bien que toujours aussi craquant – nettement plus froissé. Comme beaucoup de rumeurs ont circulé à un moment sur de prétendues injections, on a sondé un chirurgien plasticien pour savoir s’il avait pu bénéficier d’un petit rafraîchissement pour le film. LE ragot qui nous passionne toutes
A gauche, Tom Cruise dans Top Gun 2. A droite, sur le tapis rouge à Cannes, 18 mai 2022
Eh bien, mesdames, selon le Dr Vladimir Mitz, il semblerait que non ! Le mec est naturellement canon !
Top Gun Maverick aurait été tourné entre 2018 et 2019, soit près de 4 ans après sa projection à Cannes. Il avait donc, à l’époque, 55 ans. Un âge où, normalement, l’homme en prend un coup. Mais la star d’Hollywood a une structure de visage qui la protège particulièrement bien du vieillissement.
D’abord, il a des pommettes hautes et larges, qui forment deux bons piliers de soutien pour son visage. « C’est le genre de faciès qui prend aussi très bien la lumière. Il est probable qu’il soit plus séduisant encore à l’écran que dans la vraie vie » commente le Dr Mitz.
Et ses arcades sourcilières sont très proéminentes. « C’est comme s’il avait deux petits balcons au niveau du front. Les arcades créent une ombre au niveau des paupières inférieures qui masquent naturellement la présence de poches et évitent l’affaissement prématuré des paupières supérieures. Le vieillissement dans la zone du regard chez lui ne se manifeste que par des pattes d’oie quand il sourit », indique le spécialiste. Enfin, il a une mâchoire très large, qui donne un aspect losangique à son visage, contrairement à 90 % de la population qui l’a plus fine. Là aussi, un excellent point pour éviter un affaissement prématuré.
Néanmoins, en 4 ans, Pete Maverick Mitchell s’est quand même flétri. Il a mieux résisté au temps qui passe que la plupart de ses congénères mais sur le red carpet, on a vu que l’andropause avait fini par frapper. « Le vieillissement n’est pas un phénomène continu. Souvent, il se manifeste d’une façon brutale », révèle le Dr Mitz. D’où ce visage qui commence à se « vider », ces poches très marquées, ces paupières supérieures qui ont fini par tomber, ces sillons nasogéniens creusés … Mais bon, même avec tout ça, il reste quand même super sexy, notre « Mav ».
Ni Botox, ni acide hyaluronique ni lifting chez Tom Cruise !
Les rides bien marquées sur son front et ses pattes d’oie indiquent qu’il n’a reçu aucune injection de toxine botulique ni d’acide hyaluronique ni de graisse (lipofilling).
Si on a pu le voir sur des photos il y une dizaine d’années, avec le visage bouffi, c’était probablement en raison d’un surpoids ou d’un excès d’alcool ou d’autre chose. «S’il avait fait un lipofilling,on en verrait encore la trace », indique le Dr Mitz. Quant à des injections d’acide hyaluronique … « Il a de bonnes pommettes, donc a priori, aucune raison d’y avoir eu recours » poursuit notre expert.
Enfin, ses plis au niveau du cou indiquent que l’homme n’a subi aucun lifting. Il a aussi conservé sa chevelure naturelle, ce qui est rarissime …
Bref, mis à part sa dentition qu’il a refait très jeune comme tout le monde le sait (et il a bien fait, son sourire ravageur est clairement son point fort), le mec est complètement NA-TU-REL. Respect.
Votre homme veut ressembler à Tom Cruise ?
Bon, alors, hop, hop ! Une injection d’acide hyaluronique dans la « jawline » pour viriliser son visage, le rendre plus carré et un travail des pommettes aussi pendant qu’on y est, pour les avoir plus hautes et plus larges. « L’effet est très naturel quand le produit est injecté profondément au contact osseux et en croissant à l’extérieur de la pommette » précise le chirurgien. « Très souvent, chez l’homme, il y a aussi un creux qui se forme parallèlement au sillon nasogénien. Je passe par l’intérieur du nez pour le combler » enchaîne notre expert.
Voilà, voilà. Vous savez tout sur l’idole des années 80, qui n’a définitivement rien perdu de son charme.
Qui sont donc vraiment les patients insatisfaits d'une chirurgie esthétique ?
Dans une très intéressante étude parue dans le journal plastic and reconstructive surgery, parue en décembre 2021 volume 148 numéro 6 page 1233 et signée par les très expérimentés chirurgiens réparateurs américains, Mark Constantian et Nick Zaborek, se trouve une étude rétrospective portant sur le vécu de la honte corporelle chez 218 patients non satisfaits de leur opération de chirurgie plastique ou esthétique.
Ces patients ont été soumis à un interrogatoire précis afin de retrouver les causes de leur mal être.
Ce qui est tout à fait frappant et qu'ils ont retrouvé dans cette cohorte près de 80 % des cas des antécédents de maltraitance infantile :
1) pression émotionnelle exagérée (41%)
2) abandon émotionnel (38%)
3) abus sexuel intrafamilial (36%)
4) présence d'une pathologie mentale familiale (29%)
5) consommation exagérée d’alcool ou de drogues, etc…
Au total 52 % des patients présentant une insatisfaction post-opératoire après un acte chirurgical de chirurgie plastique mentionnaient une honte de leur corps avant toute opération ;
Près de la moitié de ces patients ont demandé une retouche de leurs opérations, voire une réfection de celle-ci ; ils ne sont pas loin de la dysmorphophobie…
Les auteurs plaident pour que soit établi un score préopératoire d’exposition à la maltraitance infantile, établi pour chaque patient demandant une chirurgie esthétique ou réparatrice ; cela afin que l’opérateur puisse se confronter en toute connaissance de cause à ces personnalités très variables, présentant un simple complexe jusqu’à une vraie pathologie de type dysmorphophobie, ou même porteur de tendances paranoïaques.
La très forte incidence de la honte corporelle préopératoire pourrait ainsi être reconnue, et soignée avant l'acte opératoire lui-même ; car ce sont ces patients victimes de maltraitance infantile qui présentent le plus de risques de refus d’adhérer à un résultat opératoire apparemment satisfaisant, et qui aurait été très bien intégré en l'absence d'une personnalité déstabilisée par cette enfance mal vécue.
Ces statistiques concernent aussi bien la chirurgie esthétique et réparatrice du visage que celle concernant le corps.
Les auteurs concluent que la honte corporelle est la conséquence et aucunement la cause du complexe physique allégué, c’est l'aboutissement habituel de la maltraitance infantile, quel qu'en soit le type ; la dévalorisation occasionnée par cette souffrance infantile ressurgit plus tard dans des complexes physiques qui peuvent pousser à la demande d'opération dont il s'avère quelle sera de toute façon mal acceptée, génératrice de doléances, d’insatisfactions, de demande de retouche opératoire, voire d'agressivité vis-à-vis de l'opérateur...
Il ne s'agit pas seulement de patients présentant des signes de dysmorphophobie pathologique, mes de patients pour lesquels on ne peut pas imaginer un tel passé lourd et insupportable, si on n'avait pas osé leur poser la question d'une éventuelle maltraitance infantile...
La honte de son propre corps ou même une simple insatisfaction ou un complexe léger ne sont donc qu'un symptôme après une enfance chaotique, et non pas la cause en elle-même de ce complexe, selon l'affirmation du docteur Constantian.
La répartition de la graisse est très spécifique au niveau du corps humain; ainsi une femme change trois fois de corps au cours de sa vie: À la puberté, autour de la quarantaine après les grossesses, et vers 55-60 ans après la ménopause.
Mais la répartition de la graisse est inégale:
on distingue les graisses de surface qui sont faites de petits lobules de la taille de graines de couscous allant jusqu'au diamètre d’un petit pois, et les graisses profondes qui peuvent atteindre la taille d'un grain de raisin;
Les graisses de surface peuvent augmenter ou diminuer en fonction de l'alimentation et de l'activité sportive; elles sont donc mobilisables au cours d'un régime drastique;
Au contraire, les graisses profondes sont très difficilement mobilisables, malgré le régime et le sport;
Leur origine est génétique, les patients ont tendance à reproduire un corps déjà présent dans les ascendants;
C'est pourquoi dans certains cas un régime prolongé ne parvient pas à totalement modifier une silhouette mal-aimée; c' est aussi la raison pour laquelle les opérations bariatriques peuvent laisser subsister des amas graisseux profonds indésirables, telle une culotte de cheval , un bedon irréductible, ou des gros membres inférieurs qui de plus peuvent être atteints de lipoedeme ou de lymphoedeme.
Un traitement visant à harmoniser la silhouette va donc dépendre de deux facteurs différents:
1)Une action sur les graisses de surface où la perte d'épaisseur repose sur le régime et le sport qui sont donc prépondérants, ou parfois déclenchée par une opération bariatrique;
2)Une action chirurgicale sur les graisses profondes peut nécessiter une intervention simple ou complexe selon les cas:résection cutanéo-graisseuse ou liposuccion à différents étages.
Quels sont les sites principaux du stockage des graisses profondes?
1) au niveau du visage, ce sont le cou et la bajoue: Dans cette localisation, je suis un partisan du lipolift ou liposuccion de la moitié inférieure du visage et du cou, en surface et parfois en profondeur.
Par contre l'ablation des boules de Bichat entraîne à long terme un aspect squelettisé de la face; je suis très réticent dans beaucoup de cas à pratiquer cette opération actuellement trop à la mode chez nombre d'influenceuses aux joues excavées!
2) au niveau des bras il existe une masse graisseuse postérieure, sorte de cylindre épais et persistante malgré l' amaigrissement, mais qui est heureusement très améliorable par une liposuccion ciblée.
3)Au niveau du corpsla liposuccion peut agir sur les graisses profondes au niveau des seins, du ventre sus et sous ombilical, au niveau des flancs, du torse, du dos, des fesses, de la culotte de cheval, de la région crurale(quand il existe un frottement entre les cuisses), au niveau des genoux et des mollets. Parfois il existe des amas graisseux au dos du pied... Par contre au niveau des mains il existe souvent une insuffisance de graisse au cours du vieillissement, et c'est là où la technique du lipofilling fais des merveilles!
4) aux membres inférieurs qui sont épaissis, il faut distinguer deux conditions pathologiques:
* le Lipoedeme qui est une infiltration lymphatique de la Graisse, mais symétrique des 2 côtés, avec apparition de douleur et gonflement après la marche prolongée;
* le lymphoedeme qui est une accumulation de lymphe à cause d'un blocage lymphatique le plus souvent au niveau de l'aine ou du pelvis, asymétrique ou prédominant d’un seul côté;
Ces deux situations peuvent de plus s'accompagner d'une insuffisance veineuse avec varices, pour lesquelles il faudra un traitement spécifique.
En conclusion
Le traitement des amas graisseux indésirables est possible en combinant plusieurs actions;
Le régime, la pratique sportive intensive et les opérations bariatriques vont agir sur les graisses sous-cutanées de surface.
Les amas graisseux profonds sont accessibles à la liposuccion qui est toujours d'actualité, pratiquée avec expérience mais pouvant nécessiter des retouches après 1 ans; la simple liposuccion à la canule Aspirante inventée par Yves Gérard Illouz reste en France une des opérations les plus pratiquées; elle comporte néanmoins différentes variantes(modulation préalable par le laser où les ultrasons), dont la supériorité pour le bénéfice du patient n'a pas été démontrée, mais elle facilite l'action du chirurgien; elle demeure le traitement idéal des graisses profondes;
l'injection de produits lytiques de la Graisse n'a pas encore donné de résultats très probants;
la cryolipolyse est intéressante pour des amas graisseux très localisés et modérés; elle impose plusieurs séances pour traiter des surfaces larges.
enfin la technique du Renuvion( tige sous-cutanée apportant un plasma chauffant à 80 degrés) peut permettre de retendre la peau en contractant le derme, mais aussi en créant une fibrose locale.
La finalité de la prise en charge d'un patient qui souhaite changer d'apparence corporelle en perdant du volume impose donc une politique du régime et de sport au niveau de sa silhouette, qui devra être éventuellement complétée par une réduction des masses graisseuses profondes le plus souvent par liposuccion.
S'il persiste des excédents cutanés, se posera alors la question du redrapage par chirurgie plastique et esthétique.
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